寒さが本格的になり、体調管理に気を付けたい季節ですね。「もし、自分や家族に多額の医療費がかかったら」と不安に思う方もいるかもしれません。そんな時に家計を救ってくれるのが「高額療養費制度」ですが、今、大きな転換期を迎えています。
厚生労働省は2025年12月15日、医療費の自己負担上限額を段階的に引き上げるなどの見直し方針を専門委員会に示し、大筋で了承されました。 この新制度の施行は「来夏（2026年夏）以降」から順次となる見込みです。
「結局、いつからいくら払うことになるの？」と心配になる方も多いはず。今回は最新の専門委員会資料をもとに、変更のポイントと私たちが知っておくべき「特例」のしくみを解説します。
1. 【高額療養費制度】「家計のピンチを救う」基本のしくみとは？
高額療養費制度は、1か月の医療費の自己負担が高額になった際に、家計への過度な影響を防ぐための制度です。まず窓口で自己負担分を支払い、後で上限額を超えた分が払い戻されます（償還払い）。
また、入院や同一医療機関での外来診療では、支払いを自己負担限度額までとする「現物給付」のしくみもあります。この「現物給付」を利用する際、マイナ保険証を活用することで手続きが大幅に簡略化されます。従来、窓口支払いを上限額に抑えるには、事前に「限度額適用認定証」の取得・提示が必要でした。
しかし、マイナ保険証を使えば、この認定証の提示なしに、所得区分に応じた上限額が自動的に適用されます。
これにより、患者は煩雑な書類手続きなしに、スムーズに制度を利用できます。
1.1 年収によって違う「上限額」の決まり方と計算例
高額療養費制度における自己負担の上限額は、被保険者の年収に応じて区分されています。
そのため、同じ医療費がかかった場合でも、所得によって実際の自己負担額は異なります。
たとえば、70歳未満で年収約370万円〜約770万円の区分（医療費の自己負担割合が3割）の方が、医療費総額100万円の治療を受けた場合、月ごとの自己負担限度額は、定められた計算式によって算出されます。
- 自己負担限度額
＝8万100円＋（医療費総額−26万7000円）×1％
※年収約370万～約770万円（3割負担層）の場合の例
この計算式をもとにすると、医療費の総額が100万円の場合、自己負担額は約8万7430円となります。医療費が高額になるほど自己負担も増えますが、一定の上限が設けられている点が、この制度の大きな特徴です。
2. 【高額療養費制度】「多数回該当の特例は維持される？」見直しの焦点とは
今回の見直しで、特に重視されているのが、長期間にわたって治療が必要な方を支える「多数回該当」のしくみです。
2.1 4回目から負担が下がる！多数回該当とは？
多数回該当とは、同一世帯で、過去12か月のうちに高額療養費の対象となった月が3回以上ある場合、4回目以降の自己負担限度額が大きく引き下げられるしくみです。
この制度があることで、がん治療など、継続的に高額な医療費がかかるケースでも、家計への負担が過度に重くならないよう配慮されています。
例えば、年収約370万円〜約770万円の区分では、通常の自己負担限度額が「8万100円＋（医療費−26万7000円）×1％」となっていますが、多数回該当になると、この区分では月4万4400円の定額に軽減されます。
今回の見直しでは、高額療養費制度が持つセーフティネットとしての役割を踏まえ、この多数回該当の限度額は現行水準を維持すべきという考え方が示されています。
3. 【高額療養費制度】「高齢者だけの特例？」外来特例の見直しで今後どうなる？
もう一つの大きな論点が、70歳以上の方を対象とした「外来特例」の見直しです。
3.1 現役世代との公平性が課題に！外来特例とは？
70歳以上の高齢者は、現役世代と比べて外来診療を受ける機会が多いことから、外来で支払う医療費について、個人ごとに月額の上限が設けられています。このしくみが、外来特例です。
入院とは別に外来の負担を抑えることで、定期的な通院が必要な方でも、医療費が家計の大きな負担にならないよう工夫されています。今回の見直しでは、この外来特例のあり方についても、制度の公平性や持続性の観点から検討が進められています。
4. まとめにかえて
高額療養費制度の見直しは、高齢化の進展や医療の高度化が進む中で、制度を将来にわたって維持していくための重要な取り組みです。具体的な自己負担限度額は今後決まる予定ですが、今回の議論では、長期療養者を支える「多数回該当の維持」、所得に応じた負担のあり方、そして70歳以上を対象とした「外来特例の見直し」が主なポイントとなっています。
制度のしくみを知っておくことは、将来の医療費に備えるうえでも大切な視点といえるでしょう。
参考資料
- 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」
- 厚生労働省「マイナンバーカードの健康保険証利用（マイナ保険証）について」
- 厚生労働省「第8回「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」資料・高額療養費制度の見直しの基本的な考え方（案）」
- 厚生労働省「第8回「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」資料・高額療養費制度について」
- 厚生労働省「第8回「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」資料・外来特例について（追加資料）」
- 厚生労働省「第8回「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」資料・高額療養費制度について（参考資料）」
村岸 理美
