高額療養費制度の自己負担限度額は「所得区分」によって決まりますが、この所得区分がどうやって判定されているのか、正確に説明できる人は多くありません。「年収で決まる」という漠然とした理解のまま、実際には自分がどの区分に該当するのか分からず、限度額を見誤ってしまうケースもあります。
この記事では、高額療養費制度そのものの基本的な仕組みを解説した記事より一部を引用・参照しつつ、所得区分がどのような基準で判定されているのかを、公的資料にもとづき編集部が整理します。なお、介護費用の自己負担も同様に所得に応じて変わる仕組みがあり、医療・介護の両方で「所得区分」という考え方が共通して使われています。
1. 会社員と国保加入者では、判定に使う基準がまったく違う
まず、所得区分の判定に使われる基準そのものが、加入している医療保険によって異なるという前提を確認します。
1.1 「年収」という単一の基準では判定されない
高額療養費制度の所得区分は、一見「年収」で決まっているように思われがちですが、実際に使われる基準は加入している医療保険の種類によって異なります。協会けんぽや健康保険組合に加入している会社員は「標準報酬月額」、国民健康保険に加入している人は「旧ただし書き所得」という、それぞれ別の指標で判定されます。
このため、額面上の年収が同じ人同士でも、会社員か自営業者かによって、算定の元になる金額の性質が異なり、結果として所得区分にズレが生じることがあります。
1.2 【判定基準の違い】
- 協会けんぽ・健康保険組合（会社員）：標準報酬月額
- 国民健康保険：旧ただし書き所得（総所得金額等－基礎控除）
2. 【編集者の視点】
標準報酬月額は、毎月の給与をもとに、日本年金機構が等級として決定するものです。一方、旧ただし書き所得は、前年の総所得金額等から基礎控除を差し引いた、確定申告や住民税の課税資料をもとに算出される金額です。どちらも「年収」そのものではなく、それぞれの制度の中で定義された固有の金額である点に注意が必要です。
3. 会社員の場合、標準報酬月額の等級で区分が決まる
次に、会社員の場合の具体的な判定方法を確認します。
3.1 日本年金機構が決定する「等級」がそのまま基準になる
会社員の標準報酬月額は、事業主が提出する届書にもとづき、日本年金機構（年金事務所）が決定します。標準報酬月額とは、実際の報酬月額を保険料額表の等級に当てはめたもので、この等級に該当する金額が、高額療養費の所得区分の判定にそのまま使われます。
70歳未満の場合、標準報酬月額83万円以上、53万〜79万円、28万〜50万円、26万円以下、そして住民税非課税者などの「低所得者」区分、という形で分かれています。自分の標準報酬月額の等級は、毎月の給与明細や、勤務先の総務・人事部門で確認できます。
4. 国保加入者は「旧ただし書き所得」で区分が決まる
続いて、国民健康保険加入者の場合の判定方法を確認します。
4.1 総所得金額等から基礎控除43万円を引いた額が基準
国民健康保険加入者の場合は、標準報酬月額ではなく「旧ただし書き所得」という指標が使われます。これは、前年の総所得金額等（給与所得・事業所得・不動産所得・山林所得・株式や土地の譲渡所得などの合計）から、基礎控除43万円を差し引いた金額です。同一世帯の国保加入者全員分のこの所得を合算した金額で、世帯としての所得区分が判定されます。
所得の申告をしていない人が世帯にいる場合、最も高い所得区分（区分ア）に自動的に含まれてしまう自治体もあるため、収入が少なくても住民税の申告は済ませておくことが重要です。
4.2 【旧ただし書き所得の算定方法】
- 算定の基礎：前年の総所得金額等（給与所得・事業所得・譲渡所得等の合計）
- 差し引く額：基礎控除43万円
- 合算の単位：同一世帯の国保加入者全員分を合算
5. 【編集者の視点】
転職や退職で会社員から自営業者になった、あるいはその逆になった場合、判定基準そのものが切り替わります。「以前と同じ年収のつもりでいたら、思ったより高い区分になっていた」ということも起こり得るため、働き方が変わったタイミングでは、自分の所得区分を改めて確認しておくことをおすすめします。
※本記事は、編集部が全国健康保険協会・枚方市が公表する公式の最新一次資料を直接確認の上、執筆・検証しています。
6. 70歳以上は現役並み所得かどうかも判定基準になる
70歳以上の場合は、さらに別の判定要素も加わります。
6.1 「現役並み所得者」に該当するかどうかで区分が大きく変わる
70歳以上の人の場合、標準報酬月額や旧ただし書き所得に加えて、「現役並み所得者」に該当するかどうかが区分に大きく影響します。現役並み所得者に該当すると、69歳以下と同様に3割の窓口負担となり、自己負担限度額も一般区分より高くなります。該当するかどうかは、同じ世帯にいる70歳以上の被保険者の標準報酬月額や課税所得の水準で判定されます。
「70歳を超えれば自動的に負担が軽くなる」というわけではなく、現役世代並みの所得がある場合は引き続き重い負担区分のままになる点に注意が必要です。
7. 自分の所得区分はどこで確認できるか
最後に、実際に自分の所得区分を確認する方法を整理します。
7.1 会社員は勤務先・保険者へ、国保加入者は市区町村へ確認する
会社員の場合は、勤務先の総務・人事部門、または加入している協会けんぽ・健康保険組合に問い合わせれば、自分の標準報酬月額の等級を確認できます。国民健康保険加入者の場合は、市区町村の国保担当窓口で、世帯の旧ただし書き所得と、それに基づく所得区分を確認できます。
入院や手術など、医療費が高額になることが事前に分かっている場合は、この所得区分を先に確認したうえで、限度額適用認定証の申請を検討するとスムーズです。
また、年の途中で転職・退職・独立などにより加入する保険が変わった場合、切り替え後しばらくは新しい保険者側での所得区分の把握に時間がかかることがあります。切り替えのタイミングでは、余裕をもって早めに確認しておくと安心です。
8. まとめ
- 会社員は「標準報酬月額」、国民健康保険加入者は「旧ただし書き所得」という、それぞれ別の基準で所得区分が判定されます。
- 同じ年収でも、加入している保険によって判定基準が異なるため、区分にズレが生じることがあります。
- 国保の旧ただし書き所得は、前年の総所得金額等から基礎控除43万円を差し引いた額です。
- 転職や退職で加入する保険が変わった場合は、所得区分を改めて確認することをおすすめします。
所得区分の判定基準を正しく理解しておくことで、自分の自己負担限度額がなぜその金額になるのかが分かり、医療費が高額になった際にも慌てず対応しやすくなります。
具体的な所得区分や標準報酬月額の等級については、勤務先の担当部署や、加入している健康保険組合・市区町村の窓口に確認することをおすすめします。
9. よくある質問
9.1 Q. 高額療養費の所得区分は年収で決まりますか。
A. 年収そのものではなく、会社員は標準報酬月額、国民健康保険加入者は旧ただし書き所得という、それぞれ別の基準で判定されます。
9.2 Q. 標準報酬月額はどこで確認できますか。
A. 毎月の給与明細や、勤務先の総務・人事部門、加入している協会けんぽ・健康保険組合で確認できます。
9.3 Q. 旧ただし書き所得とは何ですか。
A. 前年の総所得金額等から、基礎控除43万円を差し引いた金額です。同一世帯の国保加入者全員分を合算して判定されます。
9.4 Q. 同じ年収でも会社員と自営業者で所得区分が変わることはありますか。
A. あります。判定に使う基準そのものが異なるため、額面の年収が同じでも所得区分にズレが生じることがあります。
9.5 Q. 所得を申告していないと、所得区分はどうなりますか。
A. 国民健康保険の場合、所得未申告の人がいる世帯は、最も高い所得区分に含まれてしまう自治体があります。収入が少なくても住民税の申告は済ませておくことが重要です。
9.6 Q. 転職・退職で所得区分は変わりますか。
A. 変わる可能性があります。会社員から自営業者になる（またはその逆）と判定基準が切り替わるため、働き方が変わったタイミングで確認しておくことをおすすめします。
参考資料
齊藤 慧
