物価の上昇が続く秋。そんな中において家計見直しを行いたいと考える方は、よく「保険を見直そう」となります。
確かに無駄な保障がついているがゆえに、高い保険料を毎月支払っているケースはよく見受けられます。
「公的な保障として高額療養費制度があるから、医療保険は無駄ですよ」という意見を聞いたことがあるかもしれません。
高額療養費の一部が戻ってくる制度である「高額療養費制度」も考慮に入れて、保険の見直しをすることはおすすめです。
高額療養費制度は、保険医療機関の窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる「公的医療保険制度」の給付の1つです。
しかし、「高額療養費制度」の内容を理解せずに利用してしまうと、想定以上の負担を感じてしまう可能性もあります。
本記事では、「高額療養費制度」を正しく活用するために知っておきたい事項について解説していきます。
「高額療養費制度を利用して8万円に収まるはずが17万だった…」といったケースも紹介しているので、事前に確認しておきましょう。
「高額療養費制度」とは？わかりやすく解説
高額療養費制度とは、入院や通院などで医療機関や薬局の窓口に支払った額が、ひと月あたりの上限額を超えた場合、超えた金額を支給する制度を指します。
つまり、月の初めから終わりまでの医療費の自己負担分において、「上限額以上は負担しなくても良い」ということです。
たとえば、70歳以上・年収370万円の人が100万円の医療費を支払う必要がある場合、公的医療保険により自己負担額は30万円となります。
しかし、70歳以上・年収370万円の人の上限額はひと月あたり「8万100円＋（総医療費-26万7000）×1％」と決まっているため、このケースでは8万7430円の負担で済みます。
一旦は病院等に支払っても、申請により、超過分の21万2570円が返ってくるのです。
上記のように高額療養費制度を利用すれば、医療費が100万円でも実質の自己負担額は8万円台に収まるため、非常にありがたい制度といえます。
「高額療養費制度」の自己負担限度額は年齢・所得によって変わる
「高額療養費制度」の自己負担の上限額は年齢や所得によって変わります。
高額療養費の上限額は、「70歳以上」と「69歳以下」が境界になっており、そこからさらに所得によって適用区分が変わります。
70歳以上の年収ごとの自己負担上限額
70歳以上の年収ごとの自己負担上限額は下記のとおりです。
例えば住民税非課税世帯の場合、1カ月あたりの医療費自己負担額は8000円で済みます（外来の場合）。
1つの医療機関等での自己負担では上限額を超えない場合でも、同じ月の別の医療機関での自己負担を合算することができ、この合算額が上限額を超えれば高額療養費の支給対象となります。
また、70歳以上で年収が約370万円以下の場合は、個人ごとの外来のみの上限額も設けられています。
一方で、69歳以下の年収ごとの自己負担上限額は下記のとおりです。
69歳以下の年収ごとの自己負担上限額
年収約370万円～約770万円の場合、先程計算したように「8万100円＋（総医療費-26万7000）×1％」が上限です。
これゆえに、だいたいの医療費は月8万円ぐらいでおさまるよ、と言われるようになったのです。
69歳以下の場合も70歳以上と同様に、1つの医療機関等での自己負担では上限額を超えないときは、同じ月の別の医療機関での自己負担を合算し、上限額を超えれば高額療養費の支給対象となります。
ただし、2万1000円を超えることが要件となるため、少し厳しくはなります。
「高額療養費があるはずなのに」予想より高い請求になる3つの理由とは？
高額療養費制度は、医療費が高額でも実質の自己負担額が少額に抑えられるため、家計負担を減らすありがたい制度といえます。
しかし、人によっては「自己負担額が8万円台のはずが17万円請求された」など、予想より高い金額を請求されるケースもあります。
本章では、高額療養費の自己負担額が予想より高くなった時に考えられる3つの理由について解説していきます。
1. 保険適用外の費用
高額療養費制度の支給は、保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象です。
一方で、医療にかからない場合でも必要となる「食費」や「居住費」「差額ベッド代」「先進医療にかかる費用」などは、高額療養費の支給対象外となり、これらは全額自己負担となります。
上記のような支給対象外のものも含めて想定していると、想定より高い請求をされる可能性もあるため留意しておきましょう。
2. 月をまたいだ入院
高額療養費制度は、原則として同一月、同一の傷病で医療機関にかかり、自己負担限度額を超えた場合に、支給対象となります。
そのため、「月をまたいで入院」をした場合は、高額療養費の支給対象にならないケースが出てくるため注意が必要です。
たとえば、年収500万円の69歳以下の人が20日間入院し、医療費の自己負担額が15万円になったとします。
同月に20日間入院した場合は、限度額8万2430円を超えた分は高額療養費として戻ってきますが、月をまたいで入院し8万2430円を超えない月が出てきた場合は、その月の高額療養費の支給はありません。
反対に、もし上限を超えるのであればそれぞれの月で計算されます。
このように、同一月の自己負担額によって支給の有無が変わるため、請求時に留意しておきましょう。
3. 所得が高い
前述したように、高額療養費制度は所得によって自己負担限度額が異なるため、区分を間違えて計算してしまうと、上限額に大きな違いが出てきます。
たとえば、「年収760万円」と「年収780万円」では、請求額に以下の差が生じます。
【50歳・年収760万円（区分ウ）・医療費100万円の場合】
8万100円＋（100万円－26万7000円）×1％＝8万7430円
【50歳・年収780万円（区分イ）・医療費100万円の場合】
16万7400円＋（100万円－55万8000円）×1％＝17万1820円
同じ700万円台でも、区分が異なるだけで倍以上も上限額が変わってくるため、上限額を確認する際には適用区分を誤らないように注意しましょう。
高額療養費制度について正しく理解しておこう
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本記事では、「高額療養費制度」を正しく活用するために知っておきたい事項について解説していきました。
高額療養費制度があることで、医療費の自己負担額を抑えられるため、数百万や数十万といった医療費が数万円で収まることも。
そのため、将来の高額な医療費を不安に思い「民間の医療保険に入っておかないと」と考えている人は、高額療養費制度を考慮したうえで、自分に合った民間の医療保険を検討することが大切です。
とはいえ、高額療養費制度は「保険適用外」や「所得が高い」などにより、想定より高い自己負担額になる可能性もあります。
「思っていたよりも自己負担額が大きくなった」とならないよう、今一度高額療養費制度の内容をおさらいしておけると良いでしょう。
参考資料
太田 彩子
