治療中にお金の不安を抱えないために…「公的医療保険制度」のしくみ～「まさか」に備えて申請方法をチェック～

知っておきたい公的医療保険制度のしくみ

長期にわたり入院することになったり、手術を受けたりすると医療費が高額になります。

例えば心臓手術を受け入院した場合、医療費の総額としては400万円を超えることも。
会社員の場合であれば窓口自己負担割合は3割ですが、それでも金額的には非常に大きなものになりますよね。

そこで忘れずに手続きしておきたいのが健康保険組合の「高額療養費制度」です。

この高額療養費制度は、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の「自己負担額」が高額になった場合に払戻しを受けることができるもので、年齢や所得に応じて負担額の上限が定められています。

たとえば、70歳未満で協会けんぽに加入している被保険者（年収約370～約770万円の人）の場合、

上限額は【8万100円＋（総医療費－26万7,000円）× 1%】

となります。

（ここでいう総医療費とは、保険適用される診察費用の総額10割）

加入している公的医療保険（健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度窓口・共済組合など）に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで手続きができます。

申請には期限があり、診療を受けた月の翌月の初日（自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは支払った日の翌日）から2年となります（※）。

例として、入院手術で治療に3カ月かかったと仮定して計算してみましょう。

最初の月（月初～月末まで）の医療費が300万円、その翌月が100万円、3カ月目が10万円だった場合、

1）8万100円＋（300万円－26万7,000円）× 1% =10万7,430円
2）8万100円＋（100万円－26万7,000円）× 1% =8万7,430円
3）8万100円＋（10万円－26万7,000円）× 1% =7万8,430円
となります。

このように、月をまたいで治療した場合は各月ごとの上限が適用されますが、それでも制度利用のおかげで、ほぼ一定の負担で治療を受けられることが分かります。