3. 高額療養費制度の申請が必要なケース・不要なケース
高額療養費制度では、原則として申請が必要となるケースがあります。
3.1 高額療養費制度の申請が「必要なケース」
医療機関の窓口で、自己負担限度額を上回る金額をいったん支払った場合が該当します。
このケースでは、超えた分が自動的に返還されるわけではなく、加入している医療保険の保険者へ申請を行うことで、後日、償還払いとして支給されます。
たとえば、「限度額適用認定証を提示せずに受診した場合」や「月の途中で予想外に医療費が高額になった場合」「複数の医療機関で支払った自己負担額を合算した結果、上限額を超えた場合」などは、高額療養費の申請手続きが必要となります。
3.2 高額療養費制度の申請が「不要なケース」
事前に所定の手続きを済ませていれば、申請を省略できるケースもあります。
たとえば、「限度額適用認定証（※）」をあらかじめ取得し、受診時に医療機関の窓口で提示しておくことで、支払額は自己負担限度額までに抑えられ、後から高額療養費の支給を受ける手続きは不要となります。
また、2024年12月の健康保険証の新規発行終了以降、マイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）が普及しました。
マイナンバーカードを提示し、受付の機械で「限度額情報の提供」に同意すれば、「限度額適用認定証」を事前に申請・取得していなくても、窓口での支払いが自動的に自己負担限度額までとなります。
ただし、保険料に未納や滞納がある場合には、限度額適用認定証が交付されなかったり、医療機関の窓口で自己負担額を限度額までに抑えられなかったりするケースがあるため、注意が必要です。
※高額な医療を受ける際に、申請によって健康保険課の窓口で交付される「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を、保険証等とあわせて医療機関に提示することで、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。
