出産時に行われる吸引分娩について、「費用はどのくらいかかる？」「医療保険の給付金はもらえるの？」と不安に感じている方も多いのではないでしょうか。
吸引分娩は異常分娩のひとつとされており、公的医療保険の適用対象となるケースがほとんどです。また、民間の医療保険に加入している場合、給付金を受け取れる可能性もあります。
1. 公的医療保険制度での取り扱いは？吸引分娩の保険適用をチェック
吸引分娩をした場合、保険が適用される可能性があります。公的医療保険と民間の医療保険について、吸引分娩が適用となるかそれぞれ見ていきましょう。
1.1 公的医療保険制度での取り扱い
吸引分娩は医学的に異常分娩に分類されるため、公的医療保険制度の適用対象となります。通常の正常分娩では全額自己負担となりますが、異常分娩の場合は3割負担に軽減されます。
吸引分娩の診療報酬点数は2550点で、費用は2万5500円です。公的保険適用により、実際の自己負担額は7650円となります。
ただし、医師が正常分娩の範囲内と判断した場合、吸引分娩であっても支払対象外となるため、注意が必要です。
1.2 民間医療保険での保障内容
民間の医療保険では、公的医療保険の適用を受けた治療について給付金を支給するのが一般的です。吸引分娩の場合、以下の給付金を受け取れる可能性があります。
受け取れる給付金の種類
- 入院日額給付金：入院期間に応じた日額給付
- 手術給付金：吸引分娩の手術に対する給付
- 入院一時金：入院時の一時金給付（特約を付加している場合）
- 女性疾病給付金：女性特有の疾病に対する上乗せ給付（特約を付加している場合）
例えば、入院日額5000円・手術給付金10倍の契約では、7日間入院した場合の給付金は約8万5000円（入院給付金3万5000円＋手術給付金5万円）となります。
ただし、以下の場合は吸引分娩であっても支払対象外となる可能性があります。
- 保険会社が吸引分娩を含む異常分娩は保障対象外と定めている場合
- 異常妊娠、異常分娩に関する不担保の条件が付いている場合
2. そもそも「吸引分娩」とは何か？
吸引分娩とは、出産がスムーズに進まなくなったときに、赤ちゃんの頭に吸引カップを装着して引っ張る方法です。
2.1 実施されるケース
吸引分娩は、赤ちゃんの頭部に吸引カップを装着して分娩を補助する医療処置です。以下の状況で実施されます。
- 子宮口全開大後の分娩進行停止
- 母体の疲労による娩出力低下
- 妊娠高血圧症候群や心疾患による娩出制限
- 胎児の心拍数低下による緊急性
2.2 リスクと安全性
吸引分娩には母体と胎児双方にリスクがあります。母体では会陰裂傷や膀胱麻痺のリスクがあり、胎児では頭部の圧迫による一時的な変形や皮下出血が生じる可能性があります。
ただし、胎児への影響は多くの場合一時的で、数日から数週間で自然回復します。産科ガイドラインでは、胎児への負担を考慮し、牽引は20分5回以内を目標としています。
3. 【解説】医療保険給付金の請求手続きをステップ毎に説明
3.1 請求の流れ
吸引分娩などの異常分娩で出産したら、民間の医療保険で給付金を受け取れる可能性があります。ここからは、給付金の請求方法についてプロがわかりやすくご紹介します。
STEP1：保険会社への連絡
保険証券を手元に用意し、加入している保険会社の申請窓口に連絡します。最近では電話以外にもWebサイトやアプリからの申請も可能です。
STEP2：必要書類の準備
保険会社から送付される以下の書類を準備します。
- 給付金請求書（本人記入）
- 医師診断書（保険会社指定フォーマット）
- 身分証明書（必要に応じて）
STEP3：審査期間
書類提出後、平均1〜2週間の審査期間があります。時期によっては審査が混み合い、時間がかかる場合があります。
STEP4：給付金の入金確認
審査完了後、指定口座への入金と支払明細書の送付により手続きが完了します。
4. どのくらい違う？「出産費用」の実情
出産費用は正常分娩の場合と異常分娩の場合で違いがあります。出産にかかる費用について、詳しく見ていきましょう。
4.1 正常分娩の場合
厚生労働省の令和4年度調査によると、正常分娩の全国平均費用は48万2294円となっています。施設別では私立病院が最も高く50万6264円、公立病院が46万3450円、診療所・助産所が47万8509円です。
出産費用は年約1%ずつ上昇しており、今後も価格改定を検討する施設が53.9%に上ります。
4.2 異常分娩の場合
異常分娩では公的保険適用により、医療費部分の自己負担は3割となります。ただし、入院期間の延長や個室利用による差額ベッド代などで、総費用が増加する可能性があります。
高額療養費制度の利用により、月額上限を超えた医療費は還付されるため、事前に自己負担上限額を確認しておくことが重要です。
異常分娩の場合、出産育児一時金に加え、民間の医療保険に加入していれば給付金を受け取れる可能性があります。
5. 【ケース別】妊娠時期別の医療保険選び
出産時のトラブルには、民間の医療保険で備えることができます。ここからは、医療保険の選び方についてケース別にご紹介していきます。
5.1 妊娠前の検討
妊娠前であれば医療保険の選択肢は豊富です。異常分娩に手厚く備えたい場合は、女性疾病特約付きの女性医療保険がおすすめです。ただし、不妊治療中の場合は特別条件が付く可能性があります。
5.2 妊娠中の加入
妊娠中の医療保険加入では、多くの保険会社で妊娠・出産関連の異常について1年程度の不担保期間が設定されます。
今回の出産には適用されませんが、将来の出産に備える意味で検討する価値があります。
5.3 出産後の見直し
正常分娩での出産後は比較的スムーズに加入できますが、異常分娩の場合は1〜5年程度の特別条件が付く可能性があります。年齢上昇による保険料増加を避けるためにも、早期の検討をおすすめします。
6. 出産育児一時金、育児休業給付金…出産時に利用できる公的制度
まずは出産時に利用できる公的制度を確認したうえで、足りない分を民間の医療保険でカバーするように心がけましょう。ここからは、出産時に利用できる公的制度とその申請方法について詳しく解説します。
6.1 出産育児一時金
妊娠4カ月（85日）以上での出産に対し、1児につき50万円が支給されます。会社員だけでなく、扶養者や国民健康保険加入者も対象となり、直接支払制度の利用も可能です。
6.2 出産手当金
産前42日（多胎妊娠は98日）から産後56日までの期間で、給与支払いがない場合に支給されます。1日当たりの金額は従前給与の約2/3となります。
6.3 育児休業給付金
1歳未満の子どもを養育するための育児休業期間中に支給され、開始から180日までは給与の67%、それ以降は50%が支給されます。夫婦ともに対象となり、出生時育児休業給付金制度も利用可能です。
6.4 高額療養費制度と医療費控除
異常分娩で公的保険適用時に利用でき、月額上限を超えた医療費が還付されます。また、年間医療費が10万円を超えた場合は医療費控除の対象となり、確定申告による税額軽減が可能です。
7. まとめ
今回は、吸引分娩が保険適用になるのか、出産費用や公的制度の活用について解説しました。
吸引分娩は一般的に異常分娩とされ、公的医療保険や民間の医療保険が適用となる可能性が高いです。特に女性向け医療保険に加入していれば、上乗せの給付金で経済的な安心感につながるでしょう。
今後妊娠・出産を検討している方は、加入できる今のうちに、保険の検討を進めておくことをおすすめします。
参考資料
- 日本産婦人科医会「産婦人科社会保険診療報酬点数早見表 令和4年4月」
- 日本産科婦人科学会 日本産婦人科医会「産婦人科診療ガイドラインー産科編2023」
- 厚生労働省「出産費用の見える化等について」
- 厚生労働省「出産育児一時金の支給額・支払方法について」
- 厚生労働省「Q＆A～育児休業給付～」
- 全国健康保険協会 協会けんぽ「子どもが生まれたとき」
- 全国健康保険協会 協会けんぽ「出産手当金について」
- 全国健康保険協会 協会けんぽ「健康保険出産手当金支給申請書」
ほけんのコスパ編集部
