3. 【計算例】71歳の夫と70歳の妻が一般区分なら、外来と入院で3万4500円戻る
同じ国民健康保険に入る71歳の夫と70歳の妻の世帯で、同じ月に通院と入院が重なった場合を考えます。2人とも一般の区分で、窓口負担は2割です。名古屋市の案内の順に、外来を個人ごとに計算してから世帯で合わせます。
3.1 夫の外来3万円は、個人の上限2万2000円を超えた8000円が戻る
夫は通院で医療費15万円がかかり、2割の3万円を払いました。外来の上限2万2000円を超えた8000円が払い戻され、夫の自己負担は2万2000円になります。
3.2 妻の外来1万6000円は、個人の上限に届かない
妻は通院で医療費8万円、自己負担は1万6000円でした。2万2000円に届かないので、この段階での払い戻しはありません。
3.3 入院を加えた世帯の8万8000円は、6万1500円を超えた2万6500円が戻る
妻は同じ月に入院もしており、医療費25万円で自己負担は5万円でした。夫の2万2000円、妻の外来1万6000円と入院5万円を合わせると8万8000円で、世帯の上限6万1500円を超える2万6500円が払い戻されます。
- 窓口で払った額：9万6000円（夫の外来3万円、妻の外来1万6000円、妻の入院5万円）
- 外来を個人ごとに計算したあと：8万8000円（夫の外来の払い戻し8000円）
- 世帯で計算したあと：6万1500円（世帯の払い戻し2万6500円）
- 払い戻しの合計：3万4500円
70歳から74歳の一般の区分では、外来は1人2万2000円、入院を含めた世帯は6万1500円が1か月の上限です。夫婦とも同じ医療保険なら、2人の外来と入院を合わせて世帯の上限を当てはめます。
70歳を迎えた月の翌月からは、高齢受給者証か資格情報のお知らせで窓口負担の割合を確かめておくと、どの上限で計算されるかがわかります。
ここからは、70〜74歳の外来の上限にある年間の上限と、その数え方を見ていきます。
4. 70〜74歳の外来には、8月から翌年7月までの年間21万6000円の上限もある
外来の個人ごとの上限には、1か月の額のほかに、1年間の額も決められています。
4.1 一般区分は年間21万6000円、住民税非課税の区分2は9万6000円
名古屋市や目黒区の国民健康保険の案内では、外来（個人）の年間の上限は、一般の区分で21万6000円、住民税非課税の区分2で9万6000円です。
4.2 1年は8月から翌年7月までで数える
滋賀県の案内は、年間の上限を8月から翌年7月までの1年間で計算するとしています。年間の上限の扱いは2026年8月診療分からの見直しにあわせて変わっているため、対象になるかどうかは加入先の案内で確かめます。
5. 70歳になった月はまだ70歳未満の上限で計算する
誕生月と翌月で、使う上限が切り替わる点も確かめておきます。
5.1 誕生月の受診は、それまでと同じ区分で計算
高齢受給者証の有効期間は70歳の誕生月の翌月1日からなので、1日生まれでない人が誕生月に受けた診療は、70歳未満の区分で計算されます。
5.2 翌月の受診から、外来と世帯の2段階になる
誕生月の翌月からは、外来の個人ごとの上限と世帯の上限の2段階で計算します。誕生月をはさんで治療が続くときは、月ごとにどちらの上限になるかを加入先で確かめておくと安心です。
6. まとめ
70歳から74歳の一般の区分は、2026年8月診療分から外来が1人2万2000円、入院を含めた世帯が6万1500円の上限です。71歳の夫と70歳の妻の計算例では、2段階の計算で3万4500円が戻りました。
70歳の誕生月の翌月からは、高齢受給者証か資格情報のお知らせで窓口負担の割合を確かめ、夫婦の領収書を月ごとにまとめておきましょう。
参考資料
鶴田 綾
