【後期高齢者医療】医療費が「3割負担」になる基準とは？「基準収入額適用申請」で3割の対象外になるのはどういう人なのか

75歳以上が加入する後期高齢者医療制度では、医療機関の窓口で支払う自己負担割合が「1割・2割・3割」の3段階に分かれています。中でも「現役並み所得者」と判定されると、現役世代と同じ3割負担になります。この「現役並み所得」とは具体的にどれくらいの所得を指すのか、判定の仕組みを整理します。

1. 後期高齢者医療制度の窓口負担割合は「1割・2割・3割」の3段階

75歳以上の人、および65歳から74歳で一定の障害があると後期高齢者医療広域連合から認定を受けた人は、後期高齢者医療制度に加入します。医療機関を受診した際の窓口負担割合は、所得に応じて1割・2割・3割のいずれかに分かれます。

令和4年10月からは、一定以上の所得がある人を対象に「2割負担」の区分が新設されました。

現役世代の医療費負担を抑えつつ、全世代が医療を受けられる仕組みを維持することが目的とされています。この2割負担の対象になる基準とは別に、以前から設けられている「現役並み所得者」の3割負担についても、判定基準を正しく理解しておくことが大切です。

2. 「現役並み所得」で3割負担になる判定基準は「課税所得145万円」

後期高齢者医療制度における窓口負担割合の判定基準は、以下のとおりです。

後期高齢者医療制度 窓口負担割合の判定基準1/2

出所：政府広報オンライン「後期高齢者医療制度 医療費の窓口負担割合はどれくらい?」、東京都後期高齢者医療広域連合「自己負担割合」をもとにLIMO編集部作成

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3割負担となる「現役並み所得者」の基準は、同じ世帯の後期高齢者医療の被保険者の中に、住民税課税所得145万円以上の方が1人でもいる場合です。

2割負担は、課税所得28万円以上145万円未満の方がいて、かつ「年金収入」と「その他の合計所得金額」の合計が、被保険者1人なら200万円以上、2人以上なら合計320万円以上であるときに該当します。どちらにも当てはまらない場合や、住民税非課税世帯の場合は1割負担です。

ここでいう「住民税課税所得」とは、総所得金額等から各種所得控除を差し引いた金額で、住民税の納税通知書に記載される「課税標準」等で確認できます。

筒井 亮鳳

「現役並み所得」と聞くと、かなり高い所得を想像される方が多いのですが、実際の基準は住民税課税所得145万円以上です。

課税所得は、年金収入や給与収入からさまざまな控除を差し引いたあとの金額なので、額面の年金額や年収がそのまま基準になるわけではありません。ご自身やご家族が対象になるかどうかを確認する際は、まず住民税の納税通知書で「課税所得」の欄を確認することから始めるとよいでしょう。

3. 「世帯に1人でもいると全員3割」に注意、判定は「同じ世帯の誰か1人でも基準を超えているか」で行われる

この判定基準で見落とされがちなのが、「本人の所得だけで決まるわけではない」という点です。

判定の対象になるのは、同じ世帯に属する後期高齢者医療の被保険者全員の所得です。たとえば、夫婦とも75歳以上で同じ世帯に加入している場合、妻自身の課税所得が145万円未満であっても、夫の課税所得が145万円以上であれば、世帯としては夫婦とも3割負担になります。

逆に、同じ世帯に住民票がある家族であっても、後期高齢者医療制度の被保険者でない人（74歳以下で他の医療保険に加入している人など）の所得は、この判定には含まれません。「世帯」といっても、個々の所得を合算（足し算）するのではなく、あくまで「世帯内の被保険者のうち、誰か1人でも基準（145万円以上）に達しているか」という観点から判定される点を押さえておく必要があります。

筒井 亮鳳

「自分の年金だけを見て1割か2割だろうと思っていたら、世帯の中に基準以上の人がいて自分も3割負担になっていた」というご相談は少なくありません。

特に、ご夫婦のどちらかが会社員時代の厚生年金を多く受け取っているケースでは、もう一方の所得が少なくても世帯単位で3割と判定されることがあります。負担割合は毎年8月1日を基準日に見直されるため、前年の所得が確定するタイミングで、ご自身の世帯がどの区分になりそうか事前に確認しておくと安心です。