75歳以上の後期高齢者医療費の窓口負担割合は収入に応じて1〜3割に設定されていますが「2割負担」については、2025年9月で配慮措置が終了しました。
そのため、同年10月から「病院の支払いが増えた」と感じている方もいるのではないでしょうか。
このような不安を感じている場合は「高額療養費制度」を把握しておくと安心です。そこで本記事では、高額療養費制度について詳しく解説していきます。
制度の概要はもちろん、損しないためにおさえておきたいポイントも紹介するので、ぜひ参考にしてみてください。
1. 高額療養費制度の概要
高額療養費制度とは、医療機関などで支払った費用が一定額を超えた場合に、その超えた金額を払い戻す制度のことです。この制度を活用することで多額の医療費がかかってしまっても、自己負担が一定の金額におさえられます。
ただし、すべての費用が高額療養費制度の対象となるわけではありません。原則として保険が適用される診察に対して、患者が支払ったものが対象となります。一方で、食費などは含まれないので注意が必要です。
高額療養費制度は年齢や年収などによって自己負担限度額が異なります。例えば、同じ70歳以上であっても現役並みの年収があるか平均的な年金収入で暮らしているかで上限額に違いがあります。
次章では、具体的にどのくらい上限額が異なるのか70歳以上のケースを例に見ていきましょう。
2. 70歳以上の自己負担限度額はいくら？
厚生労働省の資料によると、70歳以上の自己負担限度額は収入に応じて以下のように設定されています。課税所得をもとに区分が設けられていますが、大まかな目安として年収別に整理すると以下の通りです。
2.1 適用区分：年収の目安：ひと月の上限額（世帯ごと）
【現役並み】
- 年収約1160万円〜：25万2600円＋(医療費-84万2000円)×1%
- 年収約770〜約1160万円：16万7400円＋(医療費-55万8000円)×1%
- 年収約370〜770万円：8万100円＋(医療費-26万7000円)×1%
【一般】
- 年収約156〜370万円：5万7600円
【住民税非課税世帯等】
- 住民税非課税世帯：2万4600円
- 住民税非課税世帯（年金収入80万円以下など）：1万5000円
例えば、年収約200万円の「一般」区分に該当する方なら1ヶ月の自己負担限度額は5万7600円です。仮にその月の医療費が10万円であった場合、超過分の4万2400円は高額療養費制度によって支給を受けることができます。
ほかの区分と比較すると所得に応じて上限額が細かく設定されており、特に住民税非課税世帯では2万円前後と手厚い制度設計になっているのがポイントです。
3. 高額療養費制度で損しないためにおさえておきたいポイント
高額療養費制度を有効に活用するには「世帯合算」「多数回該当」という仕組みを知っておくことが重要です。
3.1 世帯合算
世帯合算は、同じ世帯で複数の方が医療費を支払っている場合、それぞれ支払った自己負担額を1ヶ月単位で合算できる仕組みのことです。個別の医療費が限度額に達していなくても、支払額を合算することで支給を受けられるのがメリットです。
ただし、同じ医療保険に加入している必要があるほか、69歳以下の受診については2万1000円以上の自己負担のみ合算される点は注意しておきましょう。
3.2 多数回該当
多数回該当とは、過去12ヶ月以内に3回以上、自己負担限度額に達した場合に4回目以降の限度額が引き下がる仕組みのことです。継続的に医療費がかかってしまう方の負担を軽減できるのがポイントです。
適用区分「一般」では上限額は5万7600円でしたが、多数回該当の適用によって4回目の上限額は4万4000円まで引き下がります。
4. おわりに
高額療養費制度を活用することで、医療費が高額になってしまった場合でも家計への負担を軽減できます。制度を利用する際は、年齢や所得に応じて上限額が異なるため、自身がどの区分に該当するのか事前に確認しておくことが大切です。
申請は加入している健康保険の窓口などで行えます。また、申請しても審査などに時間がかかるので、すぐに支給されない点もおさえておきましょう。具体的には、受診した月から少なくとも3ヶ月程度の時間を要すると言われています。
※LIMOでは、個別の相談・お問い合わせにはお答えできません。
参考資料
- 厚生労働省「後期高齢者の窓口負担割合の変更等（令和3年法律改正について）」
- 全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」
- 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
- 厚生労働省「第4回高額療養費制度の在り方に関する専門委員会資料」
湯田 浩平
