どうする高額な医療費? 知っておきたい高額療養費制度

限度額適用認定証での負担軽減も

本人が支払う医療費には上限が定められている

病気やケガで長期にわたり入院することになったり、手術を受けたりすると医療費が高額になります。心臓手術を受け入院した場合、医療費の総額が400万円を超えることもあります。「こんな金額払えない。医療保険に入っておかなければ」と考える人がいるかもしれません。

しかし、一般的にこの総額を支払う必要はありません。なぜなら、日本には公的な医療保険があるからです。会社勤めの人なら会社の健康保険、中小企業に勤めている人なら全国健康保険協会(協会けんぽ)に加入しているはずです。自営業の人は国民健康保険に加入します。これらの健康保険に加入していれば、医療費の自己負担額は総額の3割です。

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「それでも、400万円の3割は120万円で、安くない」と思うかもしれませんが、その点でも安心です。日本では医療費は青天井にはなりません。

日本では高額療養費制度があり、年齢や所得に応じて、本人が支払う医療費の上限が定められているのです。たとえば、70歳未満、年収約370~約770万円の人の場合、負担の上限額は

80,100円 +(医療費-267,000円)× 1%

となっています。

この人が入院し、400万円の医療費がかかった場合、負担の上限額は、

80,100円 +(4,000,000円-267,000円)× 1% = 117,430円

となります。

窓口で支払った額が3割負担の120万円だった場合、117,430円との差額の108万2570円が戻ってきます。自己負担額は意外に少ないのです。

ちなみに、70歳以上の人の場合、計算は少し複雑になります。2018年7月診療分まで、適応区分は収入に応じて「現役並み(年収約370万円~)」「一般(年収156万円~約370万円)」「低所得者」の3区分で、「現役並み所得者」は、自己負担額の上限額が一律でした。

しかし、2018年8月診療分からは、制度の見直しにより、「現役並み所得者」がさらに課税所得に応じて「課税所得690万円以上」「課税所得380万円以上~690万円」「課税所得145万円以上~380万円」の3つに区分され、それぞれ下記のような計算方法となります。

・課税所得690万円以上
252,600円 +(医療費-842,000)× 1%

・課税所得380万円以上~690万円
167,400円 +(医療費-558,000)× 1%

・課税所得145万円以上~380万円
80,100円 +(医療費-267,000)× 1%

たとえば、課税所得690万円以上の人の場合、見直し前の上限額は80,100円 +(医療費-267,000)× 1%でした。医療費が400万円だった場合、見直し後は、252,600円 +(4,000,000円-842,000円)× 1% = 284,180円となるため、見直し前と比べて、約16万7000円ほど負担が増えることになります。

参照:厚生労働省保険局「高額療養費制度の見直しについて(概要)

一度に用意する費用が少なくて済む「限度額適用認定証」

高額療養費制度では、後から申請することにより、自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。ただし、その場合でも、いったんは窓口で負担額(3割など)を支払わなければなりません。そこで利用できるのが、「限度額適用認定証」です。

入院する人について、加入する医療保険から事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることができます。このため、一度に用意する費用が少なくてすみます。

このほか、高額療養費制度では、医療保険に加入する家族一人ひとりの自己負担額だけでなく、同一の医療保険に加入する家族分を「世帯合算」できます。会社で働く人やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は、お互いの住所が異なっていても合算できます。

ただし、共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入している場合は、住所が同じでも合算の対象となりません。

高額療養費の支給を受けるための申請とは

高額療養費の支給を受けるにあたって、いくつかの注意点があります。まず、支給を受けるには申請が必要です。何もしなければお金は戻ってきません。加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。

申請の際には、病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。「世帯合算」を行うような場合は、複数の病院の領収書が必要になります。必ず保管しておくようにしましょう。

また、支給申請には期限があります。高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。「退院してから」ではないので注意しましょう。

高額療養費制度では、窓口負担額を毎月、暦月単位で合算します。このため、月をまたいで治療した場合は合算されません。緊急の場合は仕方がありませんが、入院するなら月末からではなく月初めからにするのも一つの方法です。

上山 光一

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執筆者

金融・ビジネス分野のテーマを得意とする。ファイナンシャル・プランニング技能士(資産設計提案業務)保有。