高額療養費の外来特例、8月から月「2万2000円」に。70歳以上・年収約370万円まで、外来が年14万4000円超なら負担増

3. 高額療養費は世帯ごとや現役並み所得の上限も引き上げ

外来特例のほかに、70歳以上の世帯ごとの上限と、現役並みの所得がある方の上限も見直されました。

「一般」区分の世帯ごとの月額上限は、外来と入院の自己負担を合わせた額にかかります。70歳以上の方の自己負担は、医療機関ごとの金額にかかわらず、すべて合算できます。

8月からの世帯ごとの上限は6万1500円で、見直し前より3900円高くなりました。夫婦で同じ健康保険に加入していれば、2人分の自己負担を合わせて上限と比べます。

年収約370万円以上の現役並みの所得がある方には外来特例がなく、世帯ごとの上限だけが当てはまります。標準報酬月額28万円以上、または課税所得145万円以上の方が該当します。

70歳以上・現役並み所得の世帯ごとの高額療養費の上限（2026年7月まで・8月から）3/3

出所：厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」をもとにLIMO編集部作成

たとえば年収約370万〜約770万円の方が、1か月に医療費50万円の治療を受けた場合の上限額は次のとおりです。

窓口で3割の15万円を支払った場合、8月からは上限の8万7940円を超えた6万2060円が払い戻されます。見直し前と比べると、1か月の上限は5510円上がりました。

70歳未満の方も、同じ年収の区分では同じ式で上限が引き上げられています。年収約370万円までの70歳未満の方の月額上限も、5万7600円から6万1500円になりました。

ただし、直近12か月に上限を超えた月が3回以上あると、4回目からは多数回該当の4万4400円が上限になり、この金額は変わっていません。

新たに設けられた世帯ごとの年間上限は、8月から翌年7月までの1年間の自己負担の合計にかかります。年収約370万円までの「一般」区分と、約370万〜約770万円の区分は、どちらも53万円です。年収約770万〜約1160万円の区分は111万円、約1160万円以上の区分は168万円になります。

月の上限に届かない月が続いても、1年間の合計が53万円を超えれば、超えた分が払い戻しの対象になります。治療が長く続いている世帯にとっては、負担の行き止まりがはっきりした見直しといえます。

最後に、窓口での支払いを上限までに抑える方法と、払い戻しの手続きを確認します。