5. 医療費の自己負担が3割になると高額療養費はどう変わる？3割になると外来の上限（外来特例）がなくなる

厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」によると、70歳以上の1か月の自己負担の上限は、負担割合の区分によって次のように分かれます。

  • 【現役並み所得Ⅰ（課税所得145万円以上）】8万5800円＋（医療費−28万6000円）×1%（世帯ごと）
  • 【一般（1割・2割の人）】外来は個人ごとに2万2000円（年21万6000円まで）、入院を含む世帯ごとの上限は6万1500円

外来だけの月では、1割・2割の人は個人ごとに2万2000円が上限ですが、3割の人には外来の上限（外来特例）がありません。医療費5万円の外来なら、3割で1万5000円、2割で1万円、1割で5000円を払います。

医療費が100万円かかった入院の月で比べると、窓口での自己負担は3割なら30万円、2割なら20万円、1割なら10万円です。高額療養費の上限は、3割の人は9万2940円、1割・2割の人は6万1500円で、差は3万1440円です。

年間上限は区分ごとに決まっていて、現役並み所得Ⅰと一般はどちらも年53万円です（一般のうち、所得が一定以下の区分に当たると確認できた人は年41万円）。現役並み所得Ⅱ・Ⅲは、年111万円・年168万円です。

※試算の前提：同じ月・同じ世帯で、ほかに自己負担がない場合。現役並み所得Ⅰの上限は、8万5800円＋（100万円−28万6000円）×1%＝9万2940円。課税所得380万円以上の人は、さらに上の区分（現役並み所得Ⅱ・Ⅲ）になります。

6. 申請で医療費の自己負担が下がるのはどんな人？年金だけで年約374万〜383万円の単身の人、1945年1月1日以前に生まれた人、会社の健康保険の70〜74歳など

年金と給与のある人は、210万円の特例で先に判定がつくことが多く、基準収入額適用申請が効く場面は限られます。申請が効きやすいのは、収入に比べて控除が小さく、所得が大きくなりやすい人です。

  • 【年金だけの単身の人】年金収入が年約374万円を超えると43万円を引いた所得の合計が210万円を超えるが、383万円未満なら申請で一般（2割）になる
  • 【1945年1月1日以前に生まれた人】210万円の特例がなく、課税所得145万円以上なら、収入383万円・520万円の基準で判定される
  • 【会社の健康保険の70〜74歳】標準報酬月額28万円以上で3割になり、収入が基準未満なら申請で2割になる
  • 【不動産や事業の収入がある人】必要経費を引いた所得が収入に近く、43万円を引いた所得の合計が210万円を超えやすい

1945年1月1日以前に生まれた単身の人で、厚生年金の男性の平均年金と給与がある場合を試算すると、給与が年約211万円で課税所得145万円に届き、収入の合計は約415万円です。383万円以上のため、この時点で3割になります。

協会けんぽ「健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書」とその記入の手引きによると、会社の健康保険では、70歳以上の被扶養者がいる場合は合わせて520万円未満、いない場合は383万円未満が基準です。申請は3割の高齢受給者証の交付日から14日以内で、遅れると申請した月の翌月からの適用になります。

※試算の前提：年金だけの単身の人は、東京都大田区で年金以外の収入がない場合。年金収入の約374万円は、公的年金等控除を引いた所得から43万円を引いた額が210万円を超える年金額です。

ここからは、編集者の視点と、まとめを見ていきます。