【高額療養費の世帯合算】72歳の夫と68歳の妻が同じ国民健康保険なら70歳以上の分から計算。夫の外来と妻の入院で「2万8500円」戻る

3. 【計算例】72歳の夫の外来3万円と68歳の妻の入院6万円が同じ月なら、世帯で2万8500円戻る

同じ国民健康保険に入る72歳の夫と68歳の妻の世帯で考えます。夫は70歳以上の一般の区分で窓口負担は2割、妻は70歳未満の区分エとします。

夫はA病院の外来で医療費10万円（自己負担2万円）、B病院の外来で医療費5万円（自己負担1万円）でした。70歳以上なので2つを合わせ、3万円から外来の上限2万2000円を引いた8000円が払い戻されます。

この世帯の70歳以上は夫だけで、入院もありません。1段階目で残った2万2000円は、世帯の上限6万1500円に届かないので、この段階での払い戻しはありません。

妻はC病院に入院し、医療費20万円で自己負担は3割の6万円でした。2万1000円以上なので合算でき、夫の2万2000円と合わせて8万2000円です。区分エの上限6万1500円を超える2万500円が払い戻されます。

72歳の夫と68歳の妻の世帯で、段階ごとに戻る高額療養費2/2

出所：名古屋市「高額療養費制度」を参考にLIMO編集部作成

妻の6万円だけなら区分エの上限6万1500円に届かず、払い戻しは夫の8000円だけでした。同じ国民健康保険の夫の分を加えたことで、世帯の自己負担は6万1500円までになります。

夫婦で年齢の区分が違っても、同じ国民健康保険に入っていれば、同じ月の自己負担は合わせて計算されます。受診した月の領収書を夫婦の分まとめて手元に残しておくと、払い戻しの通知と照らし合わせられます。

ここからは、国民健康保険の世帯合算の申請の流れと、70歳以上の区分の決まり方を見ていきます。

世帯合算による払い戻しは、窓口で自動的に差し引かれるものではなく、あとから申請して受け取ります。

目黒区の国民健康保険では、診療月の3〜4か月後に、世帯主あてに「高額療養費支給申請のお知らせ」が届きます。書類に記入して申請する流れです。

国民健康保険の保険者は市区町村なので、お知らせの送り方や申請の窓口は住んでいる市区町村の案内で確かめます。

計算例の夫を一般の区分としたのは、70歳以上の人の所得で区分が決まるためです。

練馬区の案内では、70歳以上の加入者全員の住民税の課税所得がいずれも145万円未満なら、窓口負担は2割です。2割の人は高額療養費では一般または住民税非課税の区分になります。

3割負担になる現役並み所得の世帯は、70歳未満と同じ計算式の上限で、外来だけの上限はありません。1段階目を飛ばして計算します。

国民健康保険で70歳以上の人と70歳未満の人がいる世帯の高額療養費は、70歳以上の外来、70歳以上の世帯、世帯全員の3段階で計算します。

72歳の夫の外来3万円と68歳の妻の入院6万円が同じ月なら、世帯で2万8500円が戻ります。届いたお知らせの金額は、夫婦の領収書と並べて確かめておきましょう。

鶴田綾