【高額療養費の多数回該当】夫と妻の月を合わせて12か月に3回、間があいてもよい。区分エの世帯は4回目の上限が「4万4400円」に

3. 【計算例】区分エの世帯で4回目の入院は、払い戻しが2万8500円から4万5600円に

協会けんぽに加入する会社員の夫（区分エ）と、被扶養者の妻の世帯で考えます。どの月も医療費は30万円、窓口では3割の9万円を支払ったとします。

9月に夫が入院、11月に妻が手術、翌年1月に夫が再び入院しました。どの月も自己負担9万円が上限の6万1500円を超えるので、払い戻しは1回あたり2万8500円です。

翌年4月に妻が入院すると、4月を含む12か月の中に、9月・11月・1月の3回があります。4月は4回目となり、上限は4万4400円です。

払い戻しは9万円から4万4400円を引いた4万5600円で、3回目までの2万8500円より1万7100円多くなります。

区分エの世帯で医療費30万円の月が4回あった場合の自己負担2/2

区分エの多数回該当は4万4400円で、4回目からは1か月の上限が1万7100円下がります。回数は夫と妻の月を合わせて数え、間があいていても12か月の中に3回あれば4回目として扱われます。

家族の入院や手術が続いたときは、高額療養費に該当した月を家族の分も合わせて書き出しておくと、何回目にあたるかを確かめやすくなります。

ここからは、住民税非課税の区分オの世帯で同じように数えた場合と、払い戻しを受けるまでにかかる期間を見ていきます。

住民税非課税の低所得者にあたる区分オの世帯でも、回数は同じように家族の月を合わせて数えます。計算例と同じく、医療費30万円で窓口の自己負担が9万円の月で考えます。

区分オの1か月の上限は3万6900円です。9万円から3万6900円を引いた5万3100円が、3回目までの1回あたりの払い戻しです。

多数回該当になると上限は2万4600円で、払い戻しは6万5400円です。3回目までより1万2300円多く、区分エの1万7100円より下がり幅は小さくなります。

4回目にあたるかどうかが反映された払い戻しを受けるまでには、時間がかかります。

協会けんぽは、高額療養費は医療機関などから提出される診療報酬明細書の確認が必要なため、支給までに診療月から3か月以上かかると案内しています。

高額療養費の多数回該当は、直近12か月に該当した月が3回あると4回目から上限が下がる仕組みで、区分エでは6万1500円が4万4400円になります。

回数は被保険者と被扶養者の月を合わせて数え、連続していなくてもかまいません。家族の入院や手術が続いた年は、該当した月を書き出して、何回目かを確かめておきましょう。

鶴田綾