後期高齢者医療が「原則3割」になったらどうなる。自己負担は年13万8000円から「27万7500円」に【月2回通院・年1回入院でシミュレーション】 1割から3割で約2倍、高額療養費の上限で3倍にはならない

3. 高額療養費の上限で負担が止まるところ

試算で3割の負担が3倍にならなかったのは、高額療養費制度の上限があるためです。70歳以上の「一般」区分では、2026年8月診療分から上限が次のように決まっています。

70歳以上「一般」区分の高額療養費の上限（2026年8月診療分から）2/2

外来の月2万2000円と年21万6000円の上限は「外来特例」と呼ばれ、70歳以上の人だけにある仕組みです。69歳以下の人には、外来だけの上限はありません。

外来の年間上限は、8月から翌年7月までの1年間で数えます。Aさんのように通院が多い人は、この年間上限で負担が抑えられます。

入院を含めた1か月の負担は、世帯で月6万1500円が上限です。Aさんの試算では、2割でも3割でも入院した月の支払いは同じ額になりました。

Aさんの例では、1割の人が3割になると、1年間の自己負担は13万8000円から27万7500円へ約2倍に増えます。

いまの自分の負担割合や高額療養費の区分がわからないときは、お住まいの市区町村の後期高齢者医療の担当窓口で確かめられます。

財政制度等審議会の資料では、外来特例も廃止すべきだとしています。もし3割になったうえで外来特例もなくなると、Aさんの負担はどうなるでしょうか。

通院の負担は毎月2万4000円のまま止まらず、11か月分で26万4000円です。入院した月を足すと、1年間の合計は32万5500円になります。

外来特例がある場合の27万7500円と比べると、さらに4万8000円多くなります。通院の回数が多い人ほど、外来特例の有無が負担の差になって表れます。

筆者が元公務員として後期高齢者医療制度を担当していた頃、8月に負担割合が変わり、窓口で驚いて問い合わせてくる方がいました。負担割合は毎年8月に、前年の所得をもとに見直されます。

負担割合が変わると、高額療養費の上限の区分も変わることがあります。8月に新しい割合が決まったら、上限の区分もあわせて確かめておくと安心です。

財政制度等審議会は、75歳以上を含む高齢者の窓口負担を「原則3割」にすることを目指すべきだとしています。ただし、実施の時期や対象になる所得の基準は、まだ示されていません。

月2回通院し、年1回入院するAさんの試算では、1割の人が3割になると、1年間の自己負担は約2倍になりました。高額療養費の上限があるため3倍にはなりませんが、外来特例がなくなればさらに増えます。

これからの議論で、負担割合の区切りや配慮の仕組みがどう決まるかを見ておきたいところです。負担割合や高額療養費の申請については、お住まいの市区町村の後期高齢者医療の担当窓口で相談できます。

太田彩子