5. 【編集者の視点】窓口で聞かれたら「仕事中か、通勤中か、相手がいるか」の3つを答える

ここからは、協会けんぽなどの案内にある事実ではなく、編集部の見立てです。

ケガで急いで病院に行くときは、受付でマイナ保険証を出す流れになりやすいと考えます。ただ、案内を読むと、受診の前後で大事なのは、けがの原因です。仕事中か、通勤途中か、相手がいるか。この3つを窓口で伝えておけば、最初から正しい保険で受診しやすくなります。

すでにマイナ保険証で受診してしまったときも、あわてる必要はありません。協会けんぽの照会が届いたら、原因をそのまま答えるのが基本だと考えます。仕事中や通勤途中のけがだった場合は、あとから労災保険に切り替える手続きがあります。

労災に当たるかどうかは、労働基準監督署が認定します。迷う場合は、勤務先の担当者や労働基準監督署に相談するのが確実です。

6. 【確認したいこと】けがで受診したとき、3つを確かめる

  • けがは、仕事中か、通勤途中か、相手がいるか(窓口でも、同じように伝える)
  • 協会けんぽなどから照会の書類が届いたら、速やかに返送する
  • 仕事中や通勤途中だった場合は、勤務先や労働基準監督署に、労災保険への切り替えを相談する

7. まとめ

協会けんぽの案内では、仕事中や通勤途中のけがは、健康保険を使えず、労災保険の対象になります。誤って健康保険を使ったときは、協会けんぽが負担した医療費(7割)を返してから労災保険に請求するか、医療機関で労災保険に切り替える手続きが要ります。

協会けんぽは、けがで受診した被保険者に、毎月、負傷の原因を照会しています。届いたときは、速やかに返送します。

交通事故やけんかなど相手がいるけがは、業務や通勤によるものでなければ、健康保険を使えます。その場合は、第三者行為による傷病届を出し、示談の前に協会けんぽへ報告します。

健康保険組合や国民健康保険、共済組合では、扱いが異なる場合があります。労災保険に当たるかどうかや、手続きは、勤務先、労働基準監督署、加入している保険者で確認してください。

※本記事は、編集部が公的機関などの公表する一次資料を確認の上、執筆しています。協会けんぽ鹿児島支部の案内は、平成24年6月の掲載です。

参考資料

齊藤 慧