仕事中に手をけがして、近くの病院に行った。受付では、いつものようにマイナ保険証を出した。しばらくして、協会けんぽから、「負傷の原因を教えてください」という書類が届いた。そんな場面で、「何と答えればいいのか」「仕事中のけがだと、何か問題があるのか」と不安になる人がいるでしょう。

協会けんぽの案内を読むと、仕事中や通勤途中のけがは、健康保険を使えず、労災保険の対象になります。誤って健康保険を使ったときは、あとから手続きが要ります。ここでは、協会けんぽの案内と、厚生労働省の労働局の案内をもとに、場面ごとの考え方を整理します。健康保険組合や国民健康保険では、扱いが異なる場合があります。

1. 仕事中や通勤途中のけがは、マイナ保険証で受診しても健康保険は使えない。労災保険の対象になる

1.1 協会けんぽ鹿児島支部の案内：健康保険を使うか労災保険を使うかは、選べない

協会けんぽ鹿児島支部の案内は、仕事中や通勤途中にけがをした場合は、健康保険を使用することはできない、としています。根拠は、健康保険法第1条と第55条です。

健康保険は、業務外の事由によるけがに保険給付を行うもので、仕事中や通勤途中に負ったけがは、労災保険の給付の対象になります。負傷した本人や会社が、労災保険と健康保険のどちらを使うかを選ぶことはできず、必ず労災保険の手続きをすることになる、と書かれています。

そのため、医療機関で受診するときは、けがの原因を詳しく伝えて、最初から労災保険扱いで診療を受けるよう、案内は求めています。

1.2 案内が挙げる「よくある相談」の4つ

同じ案内は、よくある相談の例として、次の4つを挙げています。どれも、健康保険を使ってよいという答えにはなりません。

  • 労災保険を使うと勤務先に迷惑がかかるから使いたくない
  • 損害保険会社から、健康保険を使ってくださいと言われた
  • パート・アルバイトだから、労災保険に入っていない
  • 軽いけがや自損事故だから、健康保険を使う

労災保険に当たるかどうかを判断するのは、協会けんぽでも、勤務先でも、損害保険会社でもありません。勤務先を管轄する労働基準監督署が認定します。「退勤途中に日用品を買ったあとの事故」など、判断が難しいときは、労働基準監督署に相談するよう書かれています。

ケガの場面別　使う保険と、窓口で伝えること・後日の手続きの早見表1/2

ケガの場面別の早見表。仕事中のけがは労災保険を使い、健康保険は使えない。窓口では仕事中のけがだと伝え、後日は労災の請求書（様式第5号）が要る。通勤途中のけがも労災保険で、健康保険は使えない。窓口では通勤途中のけがだと伝え、請求書は様式第16号の3。仕事や通勤ではない、交通事故やけんかなど相手がいるけがは、健康保険を使えるが、第三者行為による傷病届を協会けんぽに出す。仕事とも相手とも関係ないけがは、健康保険を使い、負傷原因の照会が届いたら返送する。

出所：協会けんぽ鹿児島支部『仕事中や通勤途中にケガをしたとき』、協会けんぽ『第三者行為による傷病届』、福井労働局『療養（補償）等給付』をもとにLIMO編集部作成

1.3 窓口でマイナ保険証を出してしまったときは、あとから2つの手続きのどちらかになる

鹿児島支部の案内は、誤って健康保険を使ったときは、次のどちらかの手続きを必ず行うとしています。

1つ目は、協会けんぽが負担している医療費（7割）を協会けんぽに返したうえで、労災保険に請求する手続きです。2つ目は、医療機関で、労災保険に切り替える手続きです。

案内は、1つ目の手続きについて、一時的に全額が自費の扱いになるため、負傷した本人にとって大きな負担になる、と書いています。

仕事中・通勤途中のケガで、誤って健康保険を使ったとき　あとからの2つの手続き（協会けんぽの案内）2/2

仕事中や通勤途中のけがで、誤って健康保険を使ったときの、あとからの2つの手続き。手続き1は、協会けんぽが負担している医療費（7割）を協会けんぽに返したうえで、労災保険に請求する手続きで、一時的に全額が自費の扱いになる。手続き2は、受診した医療機関で労災保険に切り替える手続き。協会けんぽの案内は、どちらか一方を必ず行わなければならないとしている。

出所：協会けんぽ鹿児島支部『仕事中や通勤途中にケガをしたとき』をもとにLIMO編集部作成

ここまでで、仕事中や通勤途中のけがが、なぜ健康保険の対象にならないかを見てきました。

ここからは、労災保険の窓口の流れと、負傷原因の照会を見ていきます。