2. 民間の医療保険に加入する前に医療費の負担を軽減できる制度を知っておこう

ひとくちに保険といってもさまざまな種類がありますが、今回は、病気、ケガに備えるための「医療保険」への加入を検討するにあたり、押さえておきたい基本的な考え方についてお話します。

そもそも、民間の医療保険を検討する前に私たちが加入している公的保険や医療費控除など、医療費の負担を軽減できる制度を知っておくことが大切です。

2.1 医療費の負担を軽減する制度1：高額療養費制度

病院や薬局などにかかると、基本的に自己負担は3割で済みます（年齢や所得によっては2割・1割負担）。医療費にはそのほかに、1か月（毎月1日から末日まで）の医療費の自己負担額の上限が決められています。これを超えたときに申請すれば、超えた分を払い戻してもらえる制度が「高額療養費制度」です。

高額療養費制度の医療費の自己負担額の上限は、年齢や所得の水準によって異なります。具体的には、以下の計算式に当てはめて計算します。なお、2026年8月診療分から上限額が見直され、新たに年単位の上限額（年間上限）も設けられました。以下は2026年8月から2027年7月までの金額です。

区分 自己負担限度額 多数回該当 年間上限
年収約1160万円〜（健保：標準報酬月額83万円以上） 27万300円＋（総医療費−90万1000円）×1％ 14万100円 168万円
年収約770万〜約1160万円（健保：標準報酬月額53万〜79万円） 17万9100円＋（総医療費−59万7000円）×1％ 9万3000円 111万円
年収約370万〜約770万円（健保：標準報酬月額28万〜50万円） 8万5800円＋（総医療費−28万6000円）×1％ 4万4400円 53万円
〜年収約370万円（健保：標準報酬月額26万円以下） 6万1500円 4万4400円 53万円（標準報酬月額15万円以下の人は41万円）
住民税非課税世帯 3万6900円 2万4600円 29万円

【高額療養費制度の自己負担額】70歳未満（出所：全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額療養費」をもとに作成）

※年収は目安です。国民健康保険の場合は所得で区分が決まります。「多数回該当」は、直近12か月の間に高額療養費に該当した月が3か月以上ある場合の4か月目以降の上限額です。年間上限は8月から翌年7月までの1年間の上限額です。2027年8月からは、所得区分がより細かく分けられる予定です。

たとえば、年収約370万～770万円の70歳未満の人で、1か月で100万円の医療費がかかった場合の最終的な医療費負担額は9万2940円になります（2026年7月診療分までは8万7430円）。

ただし、医療費は一時的に立て替える必要があります。これがむずかしい場合は、加入している健康保険に「限度額適用認定証」を申請しましょう。限度額適用認定証を窓口に提出することで、はじめから自己負担限度額までの負担で済みます。

なお、マイナンバーカードを保険証代わりに利用する「マイナ保険証」に対応した医療機関では、マイナ保険証を利用することで自動的に限度額適用認定が行われるようになっています。そのため、とくに手続きをしなくても医療費を立て替えずに済みます。

2.2 医療費の負担を軽減する制度2：傷病手当金

病気やケガなどで仕事を休む場合に気になるのが、その間の収入です。給料が出なければ、生活が苦しくなってしまいます。それをカバーするのが傷病手当金です。

傷病手当金は、会社員や公務員といった、健康保険に加入している人が、業務外のケガや病気で仕事を休んだ場合に受け取れるお金です。傷病手当金は、業務外の病気やケガで連続する3日間（待期期間）を含む4日以上仕事に就けなかった場合に、健康保険の組合・協会に申請すると支給されます。

傷病手当金の1日当たりの金額は、「支給開始日以前12か月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3」です。おおまかにいうと、毎月の給料の総額の2/3がもらえます。支給期間は通算で1年6か月。一度回復して職場復帰したものの、同じケガや病気が再発して再び休んだ場合も、通算で1年6か月分までは傷病手当金が受け取れます。

この制度はフリーランスや自営業者の人が加入する国民健康保険にはない制度なので、会社員は恵まれていることがわかります。

傷病手当金でもらえる金額の例（標準報酬月額27万円の人が3か月（90日）休み、その間の給与がない場合）

  • 1日あたりの金額：27万円÷30日＝9000円、9000円×2/3＝6000円
  • 支給額：6000円×（90日−待期期間3日）＝52万2000円

※休んでいる間に給与が支払われている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、給与が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が支給されます。

2.3 医療費の負担を軽減する制度3：医療費控除

医療費控除は、自分や家族の医療費を支払った場合に、確定申告をすることで所得控除が受けられる仕組みです。その結果、所得税、住民税を安くすることができます。医療費控除の金額は、

「（実際に支払った医療費の合計額－保険金などで補填される金額）－10万円（※）」（上限200万円）※総所得金額等が200万円未満の人は総所得金額等の5％

また、医療費控除を申請するほど医療費がかかっていない場合には、医療費控除の特例であるセルフメディケーション税制を利用することもできます。

セルフメディケーション税制は、所定の健康診断などを受けている方が、薬局などで対象の医薬品（スイッチOTC医薬品）を年間1万2000円超購入した場合に受けられる所得控除です。セルフメディケーション税制で控除できる金額は、

「対象の医薬品の購入費用－保険金などで補塡される金額－1万2000円」（上限8万8000円）

ただし、医療費控除とセルフメディケーション税制は、どちらか片方しか使えません。より税金が取り戻せる方を選択しましょう。