2026年8月から高額療養費制度が見直され、ひと月の自己負担の上限が引き上げられました。ただ、毎月の窓口負担が上限まで届かない人は、「自分には関係のない話」と受け止めているかもしれません。
今回の見直しでは、月の上限とは別に、1年間の自己負担に上限を設ける「年間上限」も新しくできました。この年間上限は、毎月の上限に届かない人にもかかります。
ここでは、年収約370万〜770万円の人を例に、毎月の窓口負担の額別に、年間上限で1年間にいくら戻るかを試算しました。毎月の上限を超える医療費がかかった人とも比べます。
※年収約370万〜770万円は、厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」の70歳未満の所得区分（区分ウ）の目安です。
1. 8月から高額療養費の何が変わった？月の上限は8万5800円からに上がり、年間上限53万円が新設
厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」によると、2026年8月の診療分から、ひと月の自己負担の上限が引き上げられました。年収約370万〜770万円の人（70歳未満）の上限は、次のとおりです。
- 【2026年7月まで】8万100円＋（医療費−26万7000円）×1%
- 【2026年8月から】8万5800円＋（医療費−28万6000円）×1%
- 【多数回該当】4万4400円（直近12カ月に3回以上上限に達した場合の4回目から。据え置き）
- 【年間上限】53万円（新設）
年間上限の「1年間」は、8月から翌年7月までです。この1年間の自己負担が年間上限に達した後は、それを超えた分について、加入している健康保険（保険者）から払い戻しを受けられます。
2. 毎月の上限に届かない人にも戻る？月7万円の自己負担なら年84万円のうち約31万円
厚生労働省の見直しの資料では、月単位の上限に届かない人でも、年間上限に達した場合は、その年はそれ以上の負担が要らないとされています。毎月の窓口負担が同じ額で1年間続いたとすると、年間上限で戻る額は次のとおりです。
- 【月5万円】年60万円のうち約7万円が戻る（11カ月目に53万円を超える）
- 【月6万円】年72万円のうち約19万円が戻る（9カ月目に超える）
- 【月7万円】年84万円のうち約31万円が戻る（8カ月目に超える）
- 【月8万円】年96万円のうち約43万円が戻る（7カ月目に超える）
※試算の前提：70歳未満・年収約370万〜770万円（区分ウ）の1人が、同じ医療機関で保険診療を受け、3割負担の窓口負担が毎月同じ額で8月から12カ月続いた場合。月8万円は医療費が月約26.7万円で、月の上限（8万5800円）には届かない。入院時の食事代や差額ベッド代など、保険がきかない費用は含めない。
月の上限に届かないため、これまでの制度では、こうした人に高額療養費は払い戻されませんでした。年間上限の53万円を12カ月でならすと月約4万4200円で、毎月の窓口負担がこれを上回る人は、年間上限で戻る分が出てくる計算です。
3. 毎月の上限を超える医療費がかかる人はいくら戻る？医療費が毎月100万円なら約14.8万円
毎月の上限を超える医療費がかかる人は、多数回該当で4カ月目から負担が軽くなります。それでも1年間の合計が53万円を超えれば、年間上限の対象です。医療費が毎月100万円かかった場合は、次のとおりです。
- 【1〜3カ月目】毎月9万2940円
- 【4〜12カ月目】毎月4万4400円（多数回該当）
- 【1年間の合計】67万8420円
- 【年間上限で戻る額】約14.8万円（負担は53万円）
※試算の前提：70歳未満・年収約370万〜770万円（区分ウ）の1人が、保険診療で医療費100万円（3割負担で30万円）の月が8月から12カ月続いた場合。保険がきかない費用は含めない。
見直し前の上限で同じ1年間を計算すると、負担は66万1890円でした。月の上限は上がりましたが、年間上限があるため、1年間の負担は見直し前より約13.2万円少なくなります。年間上限で戻る額は、毎月7万円の人（約31万円）のほうが多くなります。
4. 年間上限の払い戻しはどう受ける？当面は本人の申出が前提で、戻るのは後日
ひと月の上限は、マイナ保険証などで窓口の支払いを上限までに抑えられます。一方、年間上限について、厚生労働省の資料では、まずは患者本人からの申出を前提とした運用で始めるとされています。
- 【申出】当面は、患者本人からの申出を前提とした運用
- 【払い戻し】超えた分は、保険者から後日払い戻される
- 【1年間の区切り】最初の1年間は2026年8月から2027年7月まで
月7万円の例では、8カ月目にあたる2027年3月に53万円を超えます。申出の方法や払い戻しの時期は、協会けんぽ、健康保険組合、市区町村の国民健康保険など、加入先によって違うことがあります。
また、70歳未満の人は、ひと月の高額療養費を計算するとき、医療機関ごと（入院と外来は別）に2万1000円以上の負担だけを合算する決まりがあります。いくつかの医療機関に少しずつ払っている場合、年間上限の計算にどう入るかは、加入先に確かめておくと安心です。
5. 【検証】試算から見えること：年間上限は「月の負担の平均」が約4万4200円を超えるかで見る
医療費は「ひと月にいくら払ったか」で考えられることが多いように感じます。高額療養費も、これまでは月ごとの上限だけを見ていれば足りました。
年間上限ができたことで、見るべき数字がもう1つ増えました。年収約370万〜770万円の人なら、1年間の窓口負担が53万円、月にならして約4万4200円を超えるかどうかです。毎月の上限（8万5800円）よりかなり低い水準です。
今回の試算では、毎月の上限を超える医療費がかかる人より、上限の手前で払い続ける人のほうが、年間上限で戻る額が大きくなりました。前者は多数回該当で4カ月目から負担が下がるのに対し、後者はこれまで軽減の仕組みにかからなかったためです。
ただし、試算は同じ額が12カ月続く前提です。治療の月数が短ければ、1年間の合計は53万円に届かず、戻る額はありません。年間上限の対象になるのは、あくまで保険診療の自己負担で、食事代や差額ベッド代は入りません。
通院が長く続きそうなときは、毎月の領収書を8月始まりで1年分まとめ、合計が年間上限に近づいていないかを確かめておいていただきたいところです。そのうえで、申出の方法を加入先に早めに確認しておくと、戻る分の申出を忘れずに済みます。
6. まとめ
2026年8月から、高額療養費は月の上限が引き上げられた一方で、8月から翌年7月までの年間上限が新設されました。年収約370万〜770万円の人の年間上限は53万円で、毎月の上限に届かない人にもかかります。
毎月の窓口負担が7万円で1年間続くと、年84万円のうち約31万円が戻る計算で、医療費が毎月100万円かかる人（約14.8万円）より多くなります。年間上限は当面、本人の申出が前提のため、領収書を残し、加入先で手続きを確かめておくことが大切です。
※本記事の試算は一定の前提に基づく概算です。実際の自己負担額や払い戻しの額は、所得区分、加入している健康保険、受診した医療機関の数、治療の期間などにより異なります。年間上限の払い戻しの手続きは、加入している健康保険（協会けんぽ・健康保険組合・市区町村の国民健康保険など）でご確認ください。
参考資料
- 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
- 厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」
- 厚生労働省保険局「高額療養費制度の見直しについて」（令和7年12月25日 第209回社会保障審議会医療保険部会 第9回高額療養費制度の在り方に関する専門委員会）
- 全国健康保険協会「高額療養費の合算のルール」
池上 翠
