家族それぞれの医療費は、1人分ずつしか数えられない。そう思って窓口の領収書を仕分けしている方がいます。
全国健康保険協会（協会けんぽ）によると、同じ月に世帯で複数の方が受診した場合や、1人が複数の医療機関で受診した場合、自己負担額は世帯で合算することができます。ただし合算のしかたには細かい条件があり、70歳未満は1つの医療機関につき2万1000円以上でなければ足せません。
この記事では合算の条件と、あわせて用意されている軽減策を確認したうえで、ここでいう世帯が何を指すのかを見ていきます。
1. 【高額療養費】世帯で足せる分と、足せない分の線引き
合算のルールは、思ったより細かく決まっています。まず制度の対象から確かめます。
1.1 食事代や差額ベッド代は対象外
出発点は、何が対象かです。
協会けんぽによると、高額療養費は、重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合に、一定の金額を超えた部分が払い戻される制度です。
ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。窓口で払った金額のすべてが積み上がるわけではありません。
1.2 自己負担額は世帯で合算できる
ここからが合算の話です。
協会けんぽによると、世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、1人が複数の医療機関で受診したり、1つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができます。その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。
ここでいう世帯とは、協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者です。
1.3 計算は医療機関ごと、入院と外来も別
合算の単位が決まっています。
自己負担額は医療機関ごとに計算します。同じ医療機関でも、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来はそれぞれ別に計算します。
同じ病院に通っていても、内科の外来と歯科の外来は別の箱に入る扱いです。
1.4 薬局の分は処方せんを出した医療機関に足す
調剤には例外があります。
処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた際の自己負担額は、処方せんを発行した医療機関の自己負担額に合算して計算します。
薬局は独立した1つの窓口として数えるのではなく、処方元とセットで数えます。
1.5 70歳未満は2万1000円以上のものだけ
年齢で扱いが分かれます。
70歳未満の方は、1つの医療機関（先の区分ごと）の自己負担額が2万1000円以上の場合のみ合算できます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。
細かい受診を何度も足していけば届く、という計算にはなりません。
1.6 令和8年8月から上限額が見直される
制度そのものにも予定された変更があります。
協会けんぽによると、今回の見直しは、制度全体の持続可能性の確保の観点から、低所得の方の負担に配慮しつつ、主に療養期間が短期の方に追加の負担を求める一方で、多数回該当の金額を維持した上で新たに年間上限を設けるものです。
令和8年8月からは、低所得者の負担に配慮しつつ、1人当たり医療費の伸びに応じて月額負担上限額を見直します。あわせて、長期にわたり治療を継続している方が将来の医療費負担の見通しを立てやすくなるよう、新たに年単位の上限額を設けます。
1.7 令和9年8月からは所得区分が細かくなる
翌年にも段階があります。
令和9年8月からは、応能負担という観点に基づき、所得区分をよりきめ細かいものとするため、現在の限度額から著しく増加することがないよう配慮しつつ、所得区分の細分化を行うとしています。
また、低所得者への配慮の観点から、標準報酬月額が15万円以下の方の多数回該当の金額を引き下げます。
1.8 人工透析などは限度額が1万円
長期に続く治療には別枠があります。
人工透析を実施している慢性腎不全の方、血友病の方、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方は、自己負担の限度額が1万円です。人工透析を受けている方のうち、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者は2万円です。
この扱いを受けるには、医師の意見書等を添えて加入している協会けんぽ都道府県支部に申請し、健康保険特定疾病療養受療証の交付を受けます。
1.9 払い戻しを待つ間の貸付制度もある
手元の資金の話も用意されています。
高額療養費貸付制度は、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付ける制度です。貸付金の返済は、支給申請した高額療養費の給付金の支払を返済金に充てる形で行われます。
ここまでで、何をどう足すかは分かります。ただ、この世帯という言葉には注意が必要です。次に、その中身を確かめておきます。
なお、世帯合算でいう「世帯」の範囲に関する詳しい解説は、下記の記事より一部を引用・参照しています。
