高額療養費は、1か月の医療費の自己負担が上限を超えたときに、超えた分が払い戻される制度です。厚生労働省の統計では、会社員などが入る健康保険で、2024年度にあとから払い戻された高額療養費は約181万件ありました。
払い戻しを受けるには申請が必要で、申請できる期間には決まりがあります。この記事では、申請の期限と、マイナ保険証を使っても払い戻しが出る月の試算を確認します。
1. 高額療養費の払い戻しには申請の期限がある
高額療養費は、いつまでも申請できるわけではありません。まずは請求期限を確認します。
健康保険法などの法律では、保険から給付を受ける権利は、2年たつと時効で消えます。会社員などの健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度のどれも同じです。
1.1 協会けんぽは診療月の翌月1日から数える
協会けんぽの場合、高額療養費の時効は「診療月の翌月1日」から数えます。受診した月の次の月の初めから、2年間ということです。
たとえば2026年10月に受診した分なら、申請の期限は2028年10月31日になります。
1.2 国民健康保険は市区町村の案内を確かめる
国民健康保険では、市区町村によって案内の書き方が違います。たとえば横浜市や川崎市では、協会けんぽと同じく「診療月の翌月1日から2年」です。
一方で相模原市のページには、「支給申請書の到着から2年」と書かれています。加入している健康保険や市区町村のページで、自分の場合の数え方を確かめておくと安心です。
2. マイナ保険証で入院しても高額療養費が戻る月がある
マイナ保険証を使えば、窓口での支払いは原則として上限額までで済みます。ただし上限は医療機関ごとに効くので、同じ月に別の病院にもかかると、あとから払い戻しが出ることがあります。
2.1 試算の前提
ここでは、架空の会社員のAさん（45歳）を例に試算します。Aさんは協会けんぽに加入していて、条件は次のとおりです。
- 所得の区分は「ウ」（標準報酬月額という保険料の計算に使う月給の区切りが28万〜50万円）
- 2026年10月に入院し、病院の医療費は100万円
- 同じ月に、退院後に別のクリニックの外来に通い、医療費は10万円
- 入院中の食事代や差額ベッド代は含めない
2.2 窓口で払う額
入院した病院では、マイナ保険証を出したので、支払いは上限の9万2940円で止まります。クリニックの外来は上限に届かないので、3割の3万円をそのまま払います。
2つを合わせると、この月に窓口で払ったのは12万2940円です。
2.3 申請で戻る額
70歳未満の人は、1つの医療機関で2万1000円以上払った分を合わせて、月の上限と比べます。クリニックの3万円も、この条件に当てはまります。
区分ウの上限は、2026年8月から次の式で計算します。
- 8万5800円＋（医療費の合計−28万6000円）×1％
医療費の合計は110万円なので、この月の上限は9万3940円です。
窓口で払った額との差の2万9000円が、申請すると戻ります。
なお、薬局で払った分は、処方せんを出した医療機関の分と合わせて計算します。払い戻しまでは、診療月から3か月以上かかるのが目安です。
