後期高齢者医療では8月から「医療費の上限」が改定。75歳の誕生月は国民健康保険と後期高齢者医療で「それぞれ半分」に、一般区分の外来はいくらまで？

令和8年8月診療分から、70歳以上の高額療養費の自己負担限度額が見直され、一般区分の外来は月2万2000円が上限になりました。

月の途中で75歳になった人は、誕生月だけ、誕生日前の国民健康保険や会社の健康保険と、誕生日後の後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ本来の2分の1になります。

筆者はかつて地方自治体で国民健康保険や後期高齢者医療制度を担当していましたが、この点について説明することも多くありました。

神奈川県後期高齢者医療広域連合などの案内をもとに、所得区分ごとの金額と、1日生まれの人が対象外になる理由を確認します。

1. 75歳の誕生月「高額療養費」の自己負担限度額はいくら？

令和8年8月診療分から、70歳以上の高額療養費の自己負担限度額が見直されました。一般区分の外来（個人単位）の上限は、月2万2000円になっています。

この上限には、75歳の誕生月だけに使われる特例があります。この章では、特例の対象と中身を確認していきます。

1.1 月の途中で75歳になると

75歳になると、それまでの国民健康保険や会社の健康保険などから、後期高齢者医療制度に移ります。後期高齢者医療制度の資格は、原則として75歳の誕生日から始まるのです。

たとえば10月15日が誕生日なら、10月14日までは国民健康保険、10月15日からは後期高齢者医療制度の被保険者です。1つの月の中で、加入する医療保険が2つに分かれることになります。

1.2 自己負担限度額はそれぞれ本来額の2分の1になる

神奈川県後期高齢者医療広域連合は、月の途中で75歳の誕生日を迎える人の誕生月について、次のように案内しています。

誕生日前に加入していた医療保険制度（国民健康保険・被用者保険）と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額を、それぞれ本来額の2分の1に減額します。（※1日生まれの方を除く）

出所：神奈川県後期高齢者医療広域連合「高額療養費」

1日生まれの人は、誕生月に加入しているのが後期高齢者医療制度だけになるため、特例の対象から外れます。ここでいう月の途中とは、2日から月末までに誕生日がある場合です。

1.3 会社の健康保険の被扶養者だった家族が国民健康保険に移った月

会社の健康保険などから後期高齢者医療制度に移った人の被扶養者で、国民健康保険に移った人も、移った月の自己負担限度額がそれぞれ2分の1になります。

本人だけでなく、同じ月に医療保険が切り替わった家族にも同じ特例があるということです。

2. 令和8年8月からの高額療養費の自己負担限度額

続いて、見直し後の高額療養費の自己負担限度額に特例を当てはめた金額を見ていきましょう。70歳から74歳の国民健康保険と後期高齢者医療制度は、同じ区分の限度額が使われます。

2.1 一般区分の外来は、それぞれ月1万1000円が上限

一般区分の場合、外来（個人単位）の限度額は月2万2000円、外来と入院を合わせた世帯単位の限度額は月6万1500円です。誕生月は、移る前と移った後でそれぞれ1万1000円と3万750円になります。

【一般】

• 外来（個人単位）：本来2万2000円、誕生月1万1000円
• 外来＋入院（世帯単位）：本来6万1500円、誕生月3万750円

【住民税非課税等の区分Ⅱ】

• 外来（個人単位）：本来1万1000円、誕生月5500円
• 外来＋入院（世帯単位）：本来2万5700円、誕生月1万2850円

【住民税非課税等の区分Ⅰ】

• 外来（個人単位）：本来8000円、誕生月4000円
• 外来＋入院（世帯単位）：本来1万5700円、誕生月7850円

現役並み所得者の区分も、それぞれ本来額の2分の1になります。

2.2 2つの医療保険を合わせると、ふつうの1か月分の自己負担限度額と同じになる

一般区分の人が10月15日に75歳になったとすると、外来の上限は国民健康保険で1万1000円、後期高齢者医療制度で1万1000円です。2つを合わせると2万2000円で、1つの医療保険に1か月入っていた場合と変わりません。

特例がなければ、同じ月に2つの医療保険でそれぞれ本来の上限まで負担することになります。誕生月だけ負担が重くならないように設けられているのが、この特例です。

75歳の誕生月の自己負担限度額は、誕生日の前後の医療保険でそれぞれ本来額の2分の1になり、一般区分の外来ならどちらも1万1000円です。自分の所得区分は、住んでいる市区町村の国民健康保険や後期高齢者医療の窓口で確かめられます。